疫苗接种知情同意书范本

为明确疫苗接种过程中各方的权利义务，保障接种者的知情权和选择权，特制定本知情同意书。本同意书适用于所有自愿接种疫苗的个人，接种者应在充分了解相关信息后签署。

一、接种者基本信息

1. 姓名：_________

2. 性别：_________

3. 年龄：_________

4. 身份证号：_________

5. 联系方式：_________

二、疫苗信息

1. 疫苗名称：_________

2. 疫苗类型：_________

3. 生产厂家：_________

4. 批号：_________

5. 有效期：_________

三、接种者权利义务

1. 接种者有权了解疫苗的详细信息，包括但不限于疫苗的作用、禁忌症、不良反应等。

2. 接种者有权自主决定是否接种疫苗，接种单位不得强制接种。

3. 接种者应如实提供个人健康状况及过敏史等信息，以便接种单位评估接种风险。

4. 接种者应遵守接种单位的安排，配合完成接种流程。

四、接种单位权利义务

1. 接种单位应提供疫苗的详细信息，确保接种者充分知情。

2. 接种单位应评估接种者的健康状况，确认其适合接种疫苗。

3. 接种单位应按照规范操作流程进行接种，确保接种安全。

4. 接种单位应记录接种者的相关信息，并妥善保管。

五、不良反应及处理

1. 接种者应了解疫苗接种后可能出现的不良反应，包括但不限于发热、局部红肿等。

2. 接种单位应提供不良反应的处理建议，并在必要时提供医疗救助。

3. 接种者如出现严重不良反应，应及时就医并告知接种单位。

六、违约责任

1. 接种单位如未履行告知义务或未按规范操作导致接种者损害的，应承担相应的法律责任。

2. 接种者如未如实提供健康状况或未遵守接种安排导致自身损害的，应自行承担相应责任。

七、争议管辖

1. 本同意书履行过程中如发生争议，双方应协商解决。

2. 协商不成的，任何一方均可向接种单位所在地人民法院提起诉讼。

八、文书送达

1. 本同意书及相关文书的送达地址以接种者提供的联系方式为准。

2. 如接种者联系方式变更，应及时通知接种单位。

注意事项

1. 接种者应在充分了解疫苗信息及自身健康状况后签署本同意书。

2. 接种单位应确保接种者签署同意书前已充分知情，并保留签署记录。

3. 本同意书一式两份，接种者与接种单位各执一份，具有同等法律效力。

法律依据：《中华人民共和国疫苗管理法》第二十一条、第二十二条、第二十三条。