护士延续注册申请表范本

　　根据《护士条例》及相关法律法规，护士延续注册申请表是护士在执业证书有效期届满前，向原注册部门申请延续注册的必备文件。为确保申请过程的合法性与规范性，特制定本范本，供申请人参考使用。

一、申请人基本信息

1. 姓名：__________

2. 性别：__________

3. 出生日期：__________

4. 身份证号码：__________

5. 执业证书编号：__________

6. 执业地点：__________

7. 联系方式：__________

（注：申请人需确保所填信息真实、准确，如有虚假信息，将承担相应法律责任。）

二、延续注册申请事项

1. 申请延续注册的原因：__________

2. 执业证书有效期届满日期：__________

3. 申请延续注册的执业地点：__________

4. 是否继续从事原执业范围内的护理工作：是□ 否□

（注：申请人需明确申请延续注册的具体事项，并确保所填内容符合实际执业情况。）

三、申请人声明

1. 本人承诺所填信息真实、准确，如有虚假信息，愿承担相应法律责任。

2. 本人承诺在执业期间遵守《护士条例》及相关法律法规，履行护士职责。

3. 本人承诺在执业证书有效期届满前，按时申请延续注册，确保执业活动的连续性。

（注：申请人需认真阅读并签署声明，确保申请过程的合法性与规范性。）

四、权利义务

1. 申请人有权在执业证书有效期届满前，向原注册部门申请延续注册。

2. 申请人有义务确保所填信息真实、准确，并按时提交申请材料。

3. 原注册部门有权对申请人提交的材料进行审核，并作出是否准予延续注册的决定。

（注：申请人需明确自身权利义务，确保申请过程的合法性与规范性。）

五、违约责任

1. 申请人如提供虚假信息或未按时提交申请材料，将承担相应法律责任。

2. 原注册部门如未在规定时间内作出是否准予延续注册的决定，将承担相应行政责任。

（注：双方需明确违约责任，确保申请过程的合法性与规范性。）

六、争议管辖

1. 如申请人与原注册部门就延续注册事项发生争议，双方应首先通过协商解决。

2. 如协商不成，申请人可向原注册部门的上级主管部门申请行政复议，或向人民法院提起行政诉讼。

（注：双方需明确争议管辖方式，确保争议解决的合法性与规范性。）

七、文书送达

1. 原注册部门应将是否准予延续注册的决定书面通知申请人。

2. 文书送达方式包括但不限于邮寄、电子邮件、短信等。

（注：双方需明确文书送达方式，确保信息传递的及时性与准确性。）

注意事项

1. 申请人需在执业证书有效期届满前30日内提交延续注册申请。

2. 申请人需确保所填信息真实、准确，并按时提交申请材料。

3. 原注册部门需在规定时间内对申请人提交的材料进行审核，并作出是否准予延续注册的决定。

4. 如申请人与原注册部门就延续注册事项发生争议，双方应首先通过协商解决，协商不成可申请行政复议或提起行政诉讼。

法律依据：《护士条例》第十条、第十一条、第十二条。