基因编辑治疗风险告知书范本

　　基因编辑治疗作为一种前沿医疗技术，具有显著的医学价值，但同时也伴随着一定的风险。为确保患者充分了解治疗风险并自愿参与治疗，特制定本风险告知书。本告知书旨在明确医疗机构与患者之间的权利义务，规范治疗流程，降低法律风险。

一、治疗概述

　　1. 基因编辑治疗是指通过特定技术对患者基因进行修饰，以达到治疗疾病的目的。2. 治疗的具体方案由医疗机构根据患者病情制定，包括但不限于基因编辑工具的选择、治疗靶点的确定及治疗过程的实施。（治疗方案的制定需符合相关法律法规及医学伦理要求）

二、风险告知

　　1. 基因编辑治疗可能引发的风险包括但不限于：基因突变、免疫反应、治疗效果不确定等。2. 治疗过程中可能出现的不良反应包括但不限于：发热、疼痛、感染等。3. 治疗后可能存在的长期风险包括但不限于：基因功能异常、遗传性改变等。（医疗机构需详细说明风险，确保患者充分知情）

三、患者权利义务

　　1. 患者有权了解治疗的目的、方法、风险及可能的后果，并自愿决定是否接受治疗。2. 患者有义务如实提供自身健康状况及病史信息，配合医疗机构的治疗安排。3. 患者有权随时终止治疗，但需承担由此产生的后果。（医疗机构应尊重患者的知情同意权）

四、医疗机构权利义务

　　1. 医疗机构有义务向患者提供全面、准确的治疗信息，并解答患者疑问。2. 医疗机构有义务确保治疗过程符合相关法律法规及医学伦理要求。3. 医疗机构有权根据患者病情调整治疗方案，但需提前告知患者并取得同意。（医疗机构应确保治疗的合法性与安全性）

五、违约责任

　　1. 若医疗机构未履行告知义务或治疗过程中存在过错，导致患者损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。2. 若患者未如实提供健康状况或未配合治疗安排，导致治疗失败或不良后果的，患者应自行承担相应责任。（违约责任的具体承担方式需根据实际情况确定）

六、争议管辖

　　1. 因本告知书引起的争议，双方应首先通过协商解决。2. 若协商不成，任何一方均有权向医疗机构所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。（争议管辖条款需明确具体，避免管辖权争议）

七、文书送达

　　1. 本告知书及相关法律文书的送达地址以患者提供的联系方式为准。2. 若患者联系方式发生变更，应及时通知医疗机构，否则视为送达有效。（文书送达条款需确保法律文书的有效送达）

注意事项

　　1. 患者在接受基因编辑治疗前，应充分了解治疗风险，并慎重作出决定。2. 医疗机构应确保治疗过程的透明化，并保留相关记录以备查证。3. 本告知书一经签署，即视为双方对治疗风险及权利义务的确认。

法律依据：《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、第一千二百二十条；《医疗机构管理条例》第二十六条、第二十七条。