整形美容手术知情同意书范本

　　整形美容手术知情同意书是医疗机构与患者之间就整形美容手术相关事项达成一致的法律文件。为确保手术的合法性和安全性，特制定本知情同意书范本，供医疗机构和患者参考使用。

一、患者基本信息

1. 患者姓名：_________

2. 性别：_________

3. 年龄：_________

4. 身份证号码：_________

5. 联系方式：_________

二、手术信息

1. 手术名称：_________

2. 手术部位：_________

3. 手术时间：_________

4. 手术地点：_________

5. 主刀医生：_________

三、手术风险与注意事项

1. 手术风险：_________（详细列出手术可能存在的风险，如感染、出血、麻醉意外等）

2. 术后注意事项：_________（详细列出术后护理和注意事项，如饮食、休息、药物使用等）

四、患者权利与义务

1. 患者权利：

（1）知情权：患者有权了解手术的详细情况，包括手术风险、术后效果等。

（2）选择权：患者有权选择是否接受手术，并有权选择主刀医生。

（3）隐私权：患者的个人信息和手术情况应得到严格保密。

2. 患者义务：

（1）如实告知：患者应如实告知自身健康状况、过敏史、手术史等。

（2）配合治疗：患者应积极配合医生的治疗和术后护理。

（3）遵守医嘱：患者应严格遵守医生的术后护理和注意事项。

五、医疗机构权利与义务

1. 医疗机构权利：

（1）知情权：医疗机构有权了解患者的健康状况、过敏史、手术史等。

（2）治疗权：医疗机构有权根据患者的病情制定治疗方案。

（3）收费权：医疗机构有权根据手术的复杂程度和患者的实际情况收取合理费用。

2. 医疗机构义务：

（1）告知义务：医疗机构应向患者详细告知手术的风险、术后效果等。

（2）治疗义务：医疗机构应根据患者的病情制定合理的治疗方案，并确保手术的安全性。

（3）保密义务：医疗机构应严格保密患者的个人信息和手术情况。

六、违约责任

1. 患者违约：如患者未如实告知自身健康状况、过敏史、手术史等，导致手术失败或出现严重并发症，患者应承担相应的法律责任。

2. 医疗机构违约：如医疗机构未履行告知义务或治疗义务，导致手术失败或出现严重并发症，医疗机构应承担相应的法律责任。

七、争议管辖

1. 本知情同意书的解释和适用均适用中华人民共和国法律。

2. 如双方就本知情同意书的履行发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向医疗机构所在地人民法院提起诉讼。

八、文书送达

1. 本知情同意书自双方签字或盖章之日起生效。

2. 本知情同意书的任何修改、补充均应以书面形式进行，并经双方签字或盖章后生效。

九、注意事项

1. 本知情同意书应一式两份，医疗机构和患者各执一份。

2. 本知情同意书应在手术前签署，确保患者充分了解手术的风险和术后效果。

3. 本知情同意书的签署应遵循自愿原则，患者有权选择是否接受手术。

法律依据：《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、第一千二百二十条、第一千二百二十一条。